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第二节 儿科病史采集和体格检查（第1页）

儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面都具有自身的特点，熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。

一、病史采集和记录

获得完整而准确的病史是儿科诊疗工作的重要环节。

儿科病史询问有其特殊之处，婴幼儿的病史一般由成人提供，年长儿虽然能补充叙述病情，但其精确性受到一定的限制。

因此，在儿科病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。

切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。

同时，要尊重家长和孩子的**并为其保密。

儿科病史记录不应边问边记，全部听写；而应在询问病史时记录重点内容，之后加以整理分析，再详细记录。

遇到危重患儿应边检查边询问，及时抢救，待患儿病情稳定后再详细询问和采集病史。

儿科病史采集和记录不要千篇一律，要结合患儿的年龄和病情而有所侧重。

儿科病史采集和记录的内容主要包括以下七个方面。

1.一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月）、种族、入院日期、家庭住址、联系方式，父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度，病史叙述者与患儿的关系、病史可靠程度。

2.主诉本次就诊的主要症状或体征及其时间。

例如，“发热5日，抽搐发作1次”

。

3.现病史详细记录此次患病的起因、发生发作时间、持续和间隔时间、发作特点、伴随症状、缓解情况、诊治经过、发展趋势等。

其中，应特别注意以下特点。

（1）症状婴幼儿不会叙述自觉症状，而以特殊行为表示，应注意询问家长是否观察到某些特殊行为，如头痛时用手打头或摇头，腹痛时阵发性哭闹不安等。

同时，对有鉴别意义的阴性症状也需要详细询问和记录。

此外，还应注意儿科疾病常可累及多个系统，如呼吸道感染时常出现消化道症状。

（2）病后患儿的一般情况如精神状态、吃奶或食欲、大小便、睡眠等有无改变。

（3）与现在所患疾病密切相关的疾病如风湿热，应询问近期有无扁桃体炎史。

（4）诊疗过程详细询问诊疗过程，包括实验室检查、治疗方法（尤其是药物名称、剂量、方法和时间）、治疗效果、有无不良反应等。

4.个人史个人史包括出生史、喂养史、生长发育史、生活史、预防接种史和传染病接触史，是儿科病史中最具特征性的部分。

询问时应根据不同年龄和不同疾病各有侧重。

（1）出生史患儿母亲的妊娠情况和分娩过程，如第几胎第几产、胎龄、出生体重、是否足月、分娩方式及过程、出生时有无窒息或产伤、apgar评分情况等。

新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。

新生儿病历应将出生史写在现病史开始部分。

（2）喂养史婴幼儿应了解喂养方式（母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养），添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。

年长儿则应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的患儿尤为重要。